Флегмони на парафарингеалното пространство, на езика и на пода на устната кухина

Парафарингеалното (латерофарингеално) просранство се отнася към дълбоките странични области на лицево-челюстната област и шията. Разполага се навътре от fascia interpterygoidea и m. pterygoideus medialis, а надолу се продължава в съдово­нервния сноп на шията. Пространството се дели на преден и заден отдел (последният е известен още и като ретростилоидно или ретродиафрагмално пространство). За граница между двата отдела служи proc. styloideus заедно с Риолановия сноп. Последният се изгражда от задното коремче на m. digastricus, m. styloglossus, m. stylopharyngeus и m. stylohyoideus и две връзки – lig. stylomandibulare и lig. stylopharyngeum. Всички тези елементи, заедно с обвиващата ги фасция, образуват мускулно – фасциална преграда, известна като стилофарингеална апоневроза (ароneurosis stylopharyngica), стилофарингеална диафрагма или диафрагма на Жонеско.

Лицево - челюстна хирургия    Ендодонтия    Кариес   Орална хирургия

В изграждането на медиалната стена на предния отдел на парафарингеалното пространство участват m. tensor veli palatini и m. levator veli palatini, а надолу – от m. constrictor pharyngis superior и най-горния участък на m. constrictor pharyngis medius и fascia pharyngobasilaris. Към медиалната стена приляга небната сливица. Външната стена е изградена от фасцията на m. pterygoideus medialis, fascia interpterygoidea и дълбоката повърхност на капсулата, обвиваща фарингеалния лоб на паротидната жлеза. Отпред медиалната и латералната стена се приближават една към друга и под нивото на криловидния израстък на сфеноидалната кост срастват в raphe pterygomandibulare. Отзад предният отдел се ограничава от стилофарингеалната диафрагма, която го отделя от ретродиафрагмалното пространство и каротидния съдово – нервен сноп. Нагоре пространството достига до основата на черепа в областта на pars petrosa ossis temporalis. Долната граница се определя от капсулата на паротидната жлеза и os hyoideum, а надолу и напред предният отдел на латерофарингеалното пространство естествено преминава в пода на устната кухина и подчелюстния триъгълник. В отдела се съдържа мастна тъкан, която се разделя от fascia buccopharyngea на два дяла – външен и вътрешен. Външният дял е в непосредствен контакт с фарингеалния израстък на паротидната жлеза. Вътрешният дял на мастната тъкан приляга към мускулите на фаринкса и отдолу е ограничен от m. styloglossus. От тук преминават а. palatina ascendens, фарингеалните вени и клончета на рl. pharyngeus. А. palatina ascendens се отделя от а. facialis и се изкачва между m. styloglossus и m. stylopharyngeus, достига фарингеалната стена и по нея се промъква нагоре към черепната основа между m. constrictor pharyngis superior и m. pterygoideus medialis. В близост до m. levator veli palatini артерията се разделя на два основни клона. Единият от тях се разпределя в тъканите на мекото небце, като при това анастомозира широко с едноименния клон от противоположната страна и клоновете на а. palatina major. Другият клон пробива горния фарингеален констриктор и изхранва тонзилата и слуховата тръба. А. tonsillaris е основният хранещ съд на сливиците, който често се отделя в общ ствол заедно с а. palatina ascendens или произхожда от последната.

Фарингеалните вени се формират като дренажни съдове на plexus venosus pharyngeus и съпровождат хода на а. pharyngea ascendens. В тях се оттичат менингеалните вени и вената на птеригоидния канал. Обикновено v. pharyngeae се вливат във вътрешната яремна вена, но могат да се дренират и във v. facialis, v. lingualis или v. thyreoidea superior. Фарингеалните вени и фарингеалното венозно сплетение са във връзка с вените на сливицата, на небцето, слуховата тръба, plexus venosus pterygoideus и венозното сплетение на гръбначния стълб. Поради наличието на тези връзки и двупосочността на кръвния ток във фарингеалната венозна мрежа възпалителните процеси във и около фаринкса могат да се разпространят във всички посочени околни области и дори интракраниално и в медиастинума, a и процесите от съседните области могат да се разпространят в областта на фаринкса.

Фарингеалното нервно сплетение се образува от фарингеалния клон на n. vagus, фарингеалните клончета на n. glossopharyngeus (3 – 4 на брой), n. laryngeus externus и ларингофарингеалните клончета на truncus sympathicus. Фарингеалният клон на n. vagus е основният моторен клон. Той се отделя от горната част на долния вагусов възел, върви между вътрешната и външната каротидни артерии, достига горния ръб на средния фарингеален констриктор и се разделя на множество клончета. Влакната на n. vagus се разпределят чрез сплетението в мускулатурата на фаринкса и небцето (с изключение на m. tensor veli palatini). Фарингеалните клончета на n. glossopharyngeus се присъединяват към сплетението в близост до m. constrictor pharyngis medius и осигуряват сетивната инервирация на фарингеалната мукоза.

Задният отдел на парафарингеалното пространство се намира латерално и зад латералната стена на фаринкса и медиално на капсулата на паротидната жлеза. Над нивото на m. digastricus и m. sternocleidomastoideus вътрешната му стена се изгражда от съединителнотъканни прегради, произхождащи от висцералната фасция, които са насочени от страничните повърхности на фаринкса към превертебралната фасция и които го отделят от ретрофарингеалното пространство. Външната стена се изгражда от основата на proc. styloideus. Под нивото на m. digastricus и m. sternocleidomastoideus отзад ретродиафрагмалното пространство е ограничено от fascia prevertebralis и фасциалната покривка на каротидното влагалище; отпред и латерално – от рrос. styloideus и стилоидната фасция. Последната образува влагалище за стилоидните мускули и задното коремче на m. digastricus и заедно с тях формира стилоидната диафрагма. Отгоре ретроди­фрагмалното пространство е ограничено от външната основа на черепa в областта на for. lacerum с canalis саroticus и fossa jugularis. Haдoлy задният отдел се процължава в spatium vasonervorum colli.

В този отдел преминават а. carotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius и n. hypoglossus. Тук се намира и шийният отдел на симпатикусовата нервна система, представен от ganglion colli superius. По хода на съдовете и нервите пространството се съобщава с шията и медиастинума.Отначало а. carotis interna лежи повърхностно, но с изкачването си към черепната основа тя навлиза по-дълбоко и в горната част на шията преминава медиално на задното коремче на m. digastricus и паротидната жлеза. Почти по цялото си протежение артерията е покрита латерално от v. jugularis interna и n. vagus. Латерално и нагоре вената приляга към стилоидния израстък и m. stylohyoideus, а латерално и надолу – към m. digastricus и m. sternocleidomastoideus. Между вената и a. carotis interna преминават n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius и n. hypoglossus, а отзад и медиално на артерията под превертебралната фасция или в нейните листове се разполага ganglion colli superius trunci sympathici.

В долната част на ретродиафрагмалното пространство преминава a. carotis interna, а пред нея и медиално – а. pharyngea ascendens. Дълбоките лимфни възли на шията се разполагат около вътрешната яремна вена.

Предното парафарингеално пространство комуницира с:

  1. Ретромандибуларната ложа и ложата на паротидната жлеза

  2. Интерптеригоидното пространство – чрез ложата на паротидната жлеза или през слабото място на интерптеригоидната фасция, която се пробожда от m. tensor veli palatini

  3. Пода на устната кухина по хода на m. styloglossus и m. stylohyoideus

  4. Подчелюстния триъгълник покрай задния ръб на милохиоидния мускул и през цепнатината между него и m. hyoglossus

  5. Задния отдел на парафарингеалното пространство по хода на нервите на рl. pharyngeus

Задното парафарингеално пространство се съобщава с:

  1. Spatium vasonervorum colli и предното средостение – по хода на дълбоките шийни съдове и n. vagus

  2. Задната черепна яма по хода на вътрешната яремна вена

  3. Средната черепна яма по хода на a. carotis interna и венозното сплетение около нея

  4. Ложата на паротидната жлеза и латералната част на предното парафарингеално пространство по хода на a. carotis externa

  5. Ложата на субмандибуларната жлеза по хода на а. facialis

  6. Пода на устната кухина по хода на а. lingualis

Възпалителните процеси на парафарингеалното пространство могат да се разпространят в пода на устната кухина по хода на съединителната тъкан, обхващаща m. styloglossus и обратно. Ексудатът може да проникне в парафарингеалното пространство и от околоушната област, след стопяване на тънката фасциална пластинка на жлезата. При ангини v. palatina ascendens, която събира кръвта от небните сливици, може да тромбозира, след което процесът може да се разпространи по лицевите и яремните вени.

При флегмон на парафарингеалното пространство заболяването започва с оплакване от болки при гълтане, ирадииращи към ухото, повишена температура и подуване на подчелюстните и горните шийни лимфни възли. Впоследствие общото състояние се влошава, гласът става хрипкав и говорът неясен, дишането е неравномерно. Болните са неспокойни, с бледожълт цвят на лицето, цианоза на видимите лигавици, сух и обложен език и силно влошена сърдечна дейност. Оплакват се от главоболие, болезнено, почти невъзможно гълтане и смутено дишане. Главата е наклонена към болната страна. Установява се оток в областта на ъгъла на долната челюст, субмандибуларната и ретромандибуларната област. Нерядко отокът обхваща цялата шия, долната част на лицето и достига до гърдите. Отварянето на устата е много затруднено или невъзможно (тризмус втора или трета степен). При огледа страничната част на гълтача е зачервена, оточна в областта на сливиците и избутана навътре и напред. Установява се флуктуация. Мекото небце и небните дъги са зачервени, понякога се открива оток и инфилтрат в областта на задната тонзиларна дъга с избутване на небната тонзила. Нерядко се развива оток на гръкляна, което още повече усложнява клиничната картина и състоянието на болния.

Лечението се състои в инцизия медиално от plica pterygomandibularis. Срязва се само лигавица, след което се навлиза на тъпо медиално от m. pterygoideus medialis. Инцизиите в тази област се извършват с повишено внимание поради опасността от нараняване на преминаващите в съседство магистрални съдове. Поставят се дренове, които се фиксират за лигавицата чрез пришиване. Може да се извърши и екстраорална инцизия. Разрезът при нея се прави по ъгъла на челюстта, след което се навлиза медиално по хода на m. pterygoideus medialis. При обструкция на дихателните пътища поради едем на ларингеалните връзки се извършва трахеостомия.

Подът на устната кухина обхваща тъканите над и под m. mylohyoideus – sulcus mandibulolingualis, подезичния вал, trigonum submandibulare, regio submentalis. В тесен смисъл за диафрагма на устната кухина се приема m. mylohyoideus. Латерално и отпред областта е ограничена от тялото на мандибулата, а медиално – от корена на езика. Назад и нагоре ложата естествено преминава в предния отдел на парафарингеалното пространство, назад и надолу – в подчелюстния триъгълник. Отгоре подът е покрит от устната лигавица, под която лежат gl. sublingualis, ductus submandibularis заедно с предния израстък на g1. submandibularis, n. lingualis, n. hypoglossus, n. glossopharyngeus и езичните и подезичните кръвоносни съдове.

Милохиоидната линия върви под нивото на корените на първите пет долни зъба и над нивото на апексите на моларите. За нея се залавя m. mylohyoideus. В границите на челюстта мускулът се разполага от средната линия до третия молар. Двата милохиоидни мускула срастват по средната линия в raphe mylohyoideum и така изграждат мускулния под на устата. Зад задния ръб на милохиоидния мускул няма преграда между тъканите на подезичното пространство, от една страна, и подчелюстното и парафарингеалното пространства, от друга - тук се намира първата и най-голямата цепнатина, ограничена от m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Над m. mylohyoideus се намират двата mm. geniohyoidei, а под него – двата mm. digastrici.

В предната част на пода на устната кухина е разположена подезичната жлеза. От нейната горно – предната част се отделя ductus subl­ingualis major, който се отваря самостоятелно в caruncula sublingualis или се влива в ductus submandibularis. От горната й повърхност се отделят ductuli sublinguales minores, които се отварят по гребена на plica sublingualis. Задният край на подезичната жлеза контактува с предния израстък на подчелюстната жлеза, който заобикаля задния край на m. mylohyoideus, съпровождайки подчелюстния проток. Подчелюстният проток, n. lingualis, n. hypoglossus и сублингвалните съдове преминават между сублингвалната жлеза и корена на езика.

Над m. mylohyoideus съществуват три съединителнотъканни пространства. Две от тях са странични и са известни като подезични бразди, които на свой ред се делят на две по-малки самостоятелни тъканни ложи – мандибулолингвална бразда и подезичен вал. Третото пространство е централно, разполага се в корена на езика и се състои от три по-малки съединителнотъканни ложи. Две от тях са разположени латерално, отвън се затварят от m. hyoglossus, а отвътре – от m. genioglossus, m. styloglossus и m. constrictor pharyngis medius. Третата цепнатина е нечифтна, лежи в цен­тралната плоскост и се разполага между mm. genioglossi. Чифтните пространства от двете страни на средната линия се съобщават помежду си при предния ръб на m. hyoglossus. В тях се открива а. lingualis и рехава съединителна тъкан. Централната цепнатина е заета от рехава тъкан, всред която при някои индивиди се откриват и лимфни възли.

www.dentalimplants.bg    www.bg-dentist.com    www.maxillofacial-bg.com

Флегмонът на пода на устната кухина започва като подутина, ангажираща една или две ложи едностранно и бързо се разпространява в пространствата над и под m. mylohyoideus двустранно. Формира се голям оток, който външно наподобява втора гуша. Кожата е опъната и лъскава. Инфилтратът е силно болезнен, което е причина за ограничена подвижност на шията. Невъзможно е да се опипа ръбът на мандибулата. Устата е отворена, езикът – повдигнат, не се побира в устата и се подава между зъбите. Сублингвалните гънки са силно увеличени и болезнени и образуват очертания като втори език. Устната лигавица е с налепи. Има foetor ex ore. Наблюдава се хиперсаливация и дехидратация. Колатералният едем обхваща устните, шията, ларинкса. Лимфните възли на шията са увеличени и болезнени. Видът на болния е неспокоен и изплашен. Дишането е затруднено и учестено, преглъщането и говорът са затруднени. Температурата е висока, пулсът е учестен (до 120 удара в минута) и мек. Лицето на болния е подпухнало, устните и кожата са бледи и цианотични.

За лечение се прилагат транскутанни разрези, успоредни на ръба на долната челюст, на 1.5 – 2 см. медиално от него с цел да не се засегне r. marginalis mandibulae n. facialis. Може да се извърши и медианен разрез между ментума и хиоидната кост. След срязване на кожата се навлиза между ментума и всички пространства на пода. Инцизиите трябва да бъдат широки и дренажната система фиксирана с цел доброто отдрениране на ложите. Интраоралните инцизии се прилагат с цел облекчаване на тъканното напрежение към устната кухина и по-доброто одренирване на гнойта.

Гнилостно – некротичният флегмон на пода на устната кухина (angina Ludowici) започва с възпалителен инфилтрат, при който се поразява и некротизира и мускулната тъкан. Бързо се обхващат и двата подчелюстни триъгълника и субменталното пространство. Инфилтратът се спуска към подезичната кост и шията и има плътност на дъска. Флуктуация, ексудат и пролиферация не се наблюдават. При развитие на инфекцията некротизират цели участъци от меките тъкани. Понякога на отделни места в инфилтрата настъпва размекване и спонтанно фистулизиране, най-често в подезичното пространство, при което се отделя малко количество течност с мръснокафяв цвят и неприятна миризма. Развитието на процеса е бързо. Дишането е силно затруднено и учестено, пулсът е ускорен, езикът е надебелен и покрит с налепи. Лицето и крайниците са цианотични. В участъците с некроза се получава спонтанен разпад със неприятна миризма.

Общото състояние е силно влошено. Появяват се явления на сърдечна недостатъчност. Температурата се повишава силно, съзнанието се замъглява и се развива сепсис, след което настъпва екзитус – това става най-често в края на първата или началото на втората седмица от развитието на процеса. Тази клинична картина е била характерна за доантибиотичната ера, когато ангината на Ludowig е завършвала летално в 40 – 60 % от случаите. Днес това заболяване се развива рядко и има по-добра прогноза. При лечението се извършват широки инцизии, сходни с тези при флегмон в областта. Задължително е осигуряването на добро отдрениране чрез хипероксидация и постоянна диализа с хибитан.

Езикът е мощен мускулен орган. Дели се на два отдела – преден, включващ върха и тялото на езика, и заден, представен от корена на езика в областта на устния зев. Като граница между двата отдела се явява V-образният вал със sulcus terminalis и for. соесum. Под лигавицата на езика се разполага плътна апоневроза, към която се прикрепват неговите мускули. Самият език е разделен на две половини от septum linguae. Към собствените мускули на езика принадлежат надлъжните, напречните и вертикалните мускули. М. longitudinalis linguae superior се намира непосредствено под апоневрозата, и върви отпред назад. М. longitudinalis linguae inferior се разполага в долната част на езика и има същото направление. М. transversus linguae с основната си маса лежи между двата надлъжни мускула. Mm. verticales linguae пронизват със своите влакна дебелината на органа във вертикално направление.

Скелетните мускули на езика започват от него и се насочват към различни точки на скелета. М. hyoglossus започва от долната повърхност на ко­рена на езика и се насочна към големия рог и тялото на подезичната кост. М. genioglossus започва от spina mentalis и разтваряйки се като ветрило се насочва към долната повърхност на езика. М. styloglossus започва от страничните повърхности на езика и върви към рrос. styloideus и lig. stylomandibulare. М. palatoglossus възниква от небцето и се залавя за страничната повърхност на корена на езика, образувайки arcus palatoglossus. Всички мускули на езика са разположени в три взаимно перпендикулярни равнини: във вертикалната – m. genioglossus и неговото продължение m. verticalis linguae; в надлъжната – m. styloglossus и mm. longitudinales superior et inferior и в напречната – m. hyoglossus и m. transversus linguae.

Кръвоснабдяването на езика и пода на устната кухина се осигурява от клоновете на а. lingualis (а. sublingualis и а. profunda linguae) и отчасти от а. submentalis и мускулните клонове на а. occipitalis – последните изхранват m. stylohyoideus и m. styloglossus и задното коремче на m. digastricus. Едноименните вени следват артериите.

Лингвалната артерия е основният артериален източник за езика и пода на устната кухина. Възниква от предномедиалната повърхност на a. carotis externa, на нивото на върха на големия рог на хиоидната кост и между а. thyreoidea superior и а. facialis. Отначало а. lingualis тръгва нагоре и медиално, извива като бримка надолу и напред към големия рог на хиоидната кост, преминава медиално на задния ръб на m. hyoglossus, върви хоризонтално напред от вътрешната страна на мускула, след което се изкачва почти вертикално нагоре и накрая върви със силно нагънат ход напред по долната повърхност на езика към неговия връх. Последната част на артерията се обозначава като а. profunda linguae. Разполага се между m. genioglossus и m. longitudinalis inferior, като във върха на езика лежи много по-близо до долната повърхност. През целия си ход дълбоката езична артерия се придружава от n. lingualis.

От а. lingualis се отделят аа. dorsales linguae и а. sublingualis. Сублингвалната артерия възниква при предния ръб на m. hyoglossus, промъква се между m. genioglossus и m. mylohyoideus и достига до сублингвалната жлеза. Артерията изхранва жлезата, посочените мускули и лигавицата на пода на устната кухина и гингивата, като при това се явява основен артериален източник за m. mylohyoideus. Едно от нейните клончета върви през долната гингива и анастомозира с аналогично клонче на едноименната артерия от противоположната страна. Част от клоновете й пробиват милохиоидния мускул и анастомозират с а. submentalis.

Отводящите лимфни съдове на езика се формират от гъстата повърхностна лимфна мрежа на лигавицата и от дълбоко разположените лимфни съдове. Лимфните съдове на предния отдел на езика представляват самостоятелна система. Те вървят по frenulum linguae, преминават през подезичните жлези, пробождат m. mylohyoideus и се вливат в nodi lymphatici submentales. Тук се вливат и отводящите съдове на предния отдел на пода на устната кухина. Еферентните съдове от субменталните възли се дренират в субмандибуларните и дълбоките шийни лимфни възли.

Повърхностните съдове от лигавицата на страничните отдели на върха и тялото на езика, както и част от съдовете от неговата долна повърхност и тези от m. styloglossus и m. hyoglossus, се вливат в nodi lymphatici submandibulares. Лимфата от фарингеалната повърхност на езика и лингвалната сливица се оттичат в nodi lymphatici cervicales profundi. Дълбоките лингвални лимфни съдове отвеждат лимфата от гърба и мускулите на езика. Те се насочват отгоре надолу и назад по медиалната и латералната повърхност на m. genioglossus, след което напускат езика, като медиалните от тях преминават между m. genioglossus и m. geniohyoideus или между двата mm. genio­glossi, а латералните се насочват на­зад, съпровождайки а. и v. lingualis. Ос­новното количество лимфни съдове от всички отдели на езика се вливат в дъл­боките лимфни възли на шията, раз­положени около вътрешната яремна вена. Особено внимание заслужават nodus lymphaticus jugulodigastricus и nodus lymphaticus juguloomohyoideus. Те се явяват основни регионерни възли за езика и рано се поразяват при злокачествени неоплазии на задния му отдел.

Сетивната инервация на езика и пода на устната кухина се осъществява от клоновете на n. lingualis, n. glossopharyngeus и n. vagus. Специфичносетивните влакна на езика са включени в съетава на n. glossopharyngeus и n. lingualis. Към последния се присъединява chorda tympani, която пренася вкусови влакна за предните 2/ 3 на езика и секреторни влакна за подезичната и подчелюстната слюнчени жлези. Вкусовите влакна за задната трета на езика се пренасят от n. glossopharyngeus, а тези за корена на езика – по n. laryngeus superior (клон на n. vagus).

N. glossopharyngeus преминавa между m. stylohyoideus и m. stylopharyngeus, извива напред по последния и пробива долните влакна на m. constrictor pharyngis superior или се промъква между него и m. constrictor pharyngis medius; при тoва той заобикаля долнолатералния участък на m. stylopharyngeus, и преминава медиално от m. styloglossus, след което се насочва към m. hyoglossus и зад неговия заден ръб навлиза в основата на езика близо до долния полюс на небцoвата сливица. Терминалните клончета на нерва се разпределят в тонзилите, лигавицата на фаринкса и постсулкусната част на езика, papillae vallate и жлезите на устната лигавица.

N. hypoglossus инервира всички мускули на езика, с изключение на m. palatoglossus, който се инервира от n. vagus. N. hypoglossus се разполага под и медиално на n. glossopharyngeus по външната повърхност на m. hyoglossus. Той върви нагоре и напред по m. hyoglossus, като лежи от вътрешната страна на сухожилието на m. digastricus, m. stylohyoideus и задния ръб на m. mylohyoideus. В пространството между m. hyoglossus и m. mylohyoideus n. hypoglossus върви под дълбокия дял на подезичната жлеза, субмандибуларния проток и n. lingualis. Ramus descendens се отделя от нерва скоро след излизането му от canalis hypoglossus и се приема като горен корен на ansa cervicalis. Смята се, че този клон съдържа също само присъединени нервни влакна от първи и втори шиен нерв. Продължението на ramus descendens дава клон към горното коремче на m. omohyoideus и се продължава като долен корен на примката, образувана с третия и четвъртия шиен гръбначномозъчен нерв. Ramus thyrohyoideus и ramus geniohyoideus се отделят от ствола на нерва при задния ръб на m. hyoglossus и пресичат косо голямото рогче на подезичната кост, след което инервират съответните мускули. И тези клончета съдържат влакна; от първия шиен гръбначномозъчен нерв, които само са присъединени към ствола на n. hypoglossus. Rami musculares са собствените мускулни клончета на нерва за инервацията на m. styloglossus, m. hyoglossus и m. genioglossus. Последните, най-тънките клончета, навлизащи в езика, инервират собствените вътрешни мускули.

При абсцеси и флегмони на езика възпалението предизвиква силна и непоносима болка поради богатата инервация и силната подвижност. Езикът се подува, попада между зъбите и излиза извън устната кухина. Налице е дисфагия, дисфония и хипоксия. Тези явления са най-силно изразени когато процесът е дифузен или локализиран в корена на езика. При локализация на абсцеса в тялото или върха на езика се наблюдава подутина, която го деформира, нарушава симетрията и отклонява върха на езика встрани. При палпация на ограничен възпалителен процес се опипва болезнен твърд инфилтрат, а при дифузните форми плътно се обхваща целият език. Температурата се повишава. Болният е напрегнат, изплашен, диша трудно. Наблюдава се дехидратация, устата е отворена, саливацията е намалена. Установяват се бели налепи по гърба на езика.

При флегмонозните възпаления клиничната картина е особено тежка. Процесът започва от лимфните възли или хлабавата съединителна тъкан между двата mm. genioglossi или между m. genioglossus и m. hyoglossus. В началото няма тризмус и езикът е без изменения. Впоследствие коренът на езика се обхваща от твърд болезнен инфилтрат, който ангажира съединителната тъкан в междумускулните пространства, поради което се наблюдава и тризмус. Поради силната болезненост езикът е почти неподвижен и болният не може да говори и преглъща. При опит за изтегляне на езика напред се появява силна болка. По-късно езикът се подува и излиза извън устата, върху него се отпечатват оклузалните повърхности на зъбите. Дишането е затруднено, говорът е хрипкав. Устните побледняват или посиняват. Болката става непоносима. Лицето е бледо, с цианотичен оттенък. Слюнката е гъста и лепкава.

При ограничени абсцеси се прилага интраорална инцизия надлъжно по хода на влакната на m. longitudinalis или по медианната линия. При флегмонозно възпаление и при локализация в корена на езика се прави транскутанна инцизия по медианната линия между ментума и хиоидната кост в по-голяма близост до последната. След срязване на кожата и платизмата се навлиза на тъпо в дълбочина. Инцизията трябва да бъде широка и да се дренира добре. В случай на изразена асфиксия се прави трахеостомия.

Комисия по професионална етика   България

При всички локализации на абсцесите и флегмоните се прилага консервативно локално лечение преди и след хирургичното с цел да се ограничат разпространението на възпалителния процес и резорбцията на токсините, да се понижи болката, да се създадат неблагоприятни условия за микроорганизмите и да се ускорят репаративните процеси. Включват се някои основни лечебни мероприятия – имобилизира се засегнатият орган и по този начин се подобрява венозният и лимфният ток. Прилага се физиотерапия – апликацията на лед в началните стадии на възпалението ограничава отока и подтиска патологичните компоненти на възпалителната реакция. Впоследствие се прилага топлина – тя увеличава кръвотока в областта и подпомага репаративните процеси. Прилага се под формата на съгреваещи компреси, УВЧ, солукс, облъчване с кварцова лампа. Добър ефект има облъчването с лазер – например с мощност 25 mW за 5 минути – 10 – 15 сеанса. Лазерът има бактерицидно действие, засилва кръвотока, обмяната и оздравителните процеси в областта на облъчване.

Медикаментозното лечение има за цел да повлияе микробиологичните причинители – спира техния растеж и размножаване, укрепва отделните органи и системи и предотвратява възникването на усложнения. Най-голям дял в комплексната терапия на абсцесите и флегмоните в лицево – челюстната област имат антибиотиците, тъй като чрез тях се влияе пряко върху микроорганизмите. Индикациите за приложението им се определят от вида на причинителя, от локализацията на процеса, от характера на ангажираните тъкани, както и от състоянието на отделните органи и системи. Значение има възрастта на болния и неговото общо състояние.

На строга клинична преценка трябва да бъде подложена и моно- и политерапията. В настоящия етап при наличието на широкоспектърни антибиотици монотерапията има предимство. Смята се, че при комбиниране на антибиотичните средства се засилва възможността за развитие на резистентност. Политерапия се прилага при развитие на септични състояния, придружаващи заболявания от други органи и системи и настъпващи животоопасни усложнения. Не се комбинират бактерицидни и бактериостатични антибиотици поради антагонизиране на ефекта им.

Значение за ефективността на антибактериалната терапия има и пътят на въвеждане на антибиотиците. При тежко протичащи абсцеси и флегмони се предпочита парентералният път, а в най-тежките случаи се прилага и интраартериална инфузия – особено при съпътстващи усложнения от страна на ЦНС и гръдната кухина.

Лечението с антибактериални средства при абсцесите и флегмоните се провежда в срокове от 6 до 12 дни в зависимост от протичането на възпалителния процес. Обикновено то се спира след нормализирането на телесната температура и на базата на показателите от периферната кръв. Възникването на усложнения е предпоставка за смяна на препарата. Веднъж седмично трябва да се прави анализ на резултатите от периферната кръв и урина, както и посявка от раневата секреция. При използване на препарати с широк спектър се назначават и антимикотични средства.

При липса на ефект от лечението причините са от различен тип: инфекцията може да не е от бактериален тип, да е допусната грешка в дозировката на антибиотика, която води до резистентност, да има условия за суперинфекция, да е подтисната имунната система или да не е осигурен адекватен дренаж за ексудата.

Антибиотици    Възпалителни заболявания в лицево - челюстната област

Освен етиологичното се прилага патогенетично и симптоматично лечение – то е насочено към подтискане на патологичните реакции на организма в резултат на възпалението и симптомите от микробната инфекция. Приложение намират нестероидните противовъзпалителни средства, които имат три основни ефекта – антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен.

Много често при абсцеси и флегмони се налага интензивно лечение поради увреденото общо състояние на пациента. С цел стабилизиране на функцията на бъбреците се вливат диуретици – манитол 0,5 – 1 mg / kg или фурантрил 0,08 – 0,2 g. За стабилизиране на микроциркулацията и недопускане на хиперкоагулационен синдром се прилага хепарин, който подобрява кръвоснабдяването на исхемизираните тъкани. Приложение намират и фибринолитичните антиагрегантни калциеви антагонисти, антитромбоксан и др.

Следи се киселинно – алкалното състояние на организма. При абсцеси и флегмони обикновено се наблюдава метаболитна ацидоза, особено силно изразена при наличие на захарен диабет. Ацидозата се коригира чрез вливане на NaHCO3 – неговото количество е фиксирано емпирично в доза 1 mmol/l или се изчислява според ВЕ (basis excess) по формулата mmol NaHCO3 = BE x тел.маса х 0,3. Прилага се адекватна оксигенация, при много тежки ацидемии може да се приложи спешна хемодиализа с бикарбонатен диализат. Покачването на артериалното рН до 7,2 – 7,3 обикновено е достатъчно за корекция на неблагоприятните физиологични ефекти от ацидемията. При затруднено дишане може да настъпи респираторна ацидоза, която обаче най-често не е тежка и се коригира с отстраняване на причините за диспнеята.

Необходимо е да се наблюдават и при необходимост да се коригират водно – електролитният баланс и осмоларитетът в организма. В резултат на дехидратацията понякога се губят електролити (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и PO43-), а понякога тяхното съдържание е повишено поради загубата само на вода. При хипернатриемия се вливат в началото хипотонични, впоследствие изотонични разтвори. При хипонатриемия се влива хипертоничен разтвор на NaCl (3 %).

При пациенти – диабетици абсцесите и флегмоните протичат в повечето случаи по-тежко и изискват по-продължително лечение. Антибактериалните средства се дават в по-високи дози и за по-продължителен период. При възникване на хипергликемия от първостепенно значение е адекватната рехидратация. Средство на избор е физиологичният серум в доза 15 мл/кг. телесно тегло през първите два часа, като след третия час количеството инфузирана течност се намалява наполовина до ликвидиране на ацидозата. Инсулинолечението се осъществява с бързодействащ инсулин, като за предпочитане е венозният път на въвеждане. Започва се с цялата доза от 0.15 Е/kg, последвана от скорост на инфузията от 0.1 Е/kg до ликвидиране на ацидозата. Хипогликемичните състояния се овладяват бързо с прием на захар през устата (ако болният е в съзнание) или с венозно вливане на хипертоничен разтвор (20 – 40 % в доза 50 – 100 мл.). Може да се приложи и глюкагон венозно; при липса на глюкоза или глюкагон се прилага адреналин в доза 0.1 % 0.5 мл. подкожно или мускулно.