Лимфна дисекция по Ванах

Ако желаете консултация с лицево - челюстен хирург, запишете си час на телефон 032 642056 или 044 611 727

Прегледът е напълно безплатен, отговаряме и на запитвания по е-мейл на адреси ralev@dentist.bg и ralev_dental@abv.bg

При лимфните дисекции се премахват пакети от лимфни възли, които съдържат или биха могли да съдържат разсейки от първичното огнище в регионерните или по-отдалечени лимфни възли. В целия човешки организъм има описани четири типа лимфни дисекции - шийна, парааортална, аксиларна и ингвинална. В лицево - челюстната хирургия се прилагат само шийните лимфни дисекции, които от своя страна са пет подвида - супрахиоидна, супраомохиоидна, радикална (или дисекция по Крайл), нетипична и разширена лимфна дисекция.

През 1911 година руският хирург Р. Ванах описва супрахиоидната дисекция на шийните лимфни възли. При този метод се отстраняват двустранно субмандибуларните и субменталните лимфни възли в блок с двете субмандибуларни слюнчени жлези. Оперативният достъп се осъществява през разрез, който е успореден на долния мандибуларен ръб, на разстояние от 2.5 - 3.5 см. каудално от костта. Разрезът започва от единия ъгъл на челюстта и завършва при другия, като в областта на ментума е възможно малко да се доближи до долночелюстната кост. Срязва се кожата, а след това - подкожната мастна тъкан и платизмалният мускул; на тъпо се прониква в дълбочина до откриване на ръба на мандибулата и хиоидната кост. Постепенно се откриват двете подчелюстни ложи и субменталните супрахиоидни мускули. Оперативното поле се ограничава отгоре до ръба на мандибулата, отдолу - до хиоидната кост и двете коремчета на m. digastricus, назад - до предния ръб на m. sternocleidomastoideus. Постепенно се отпрепарират всички подчелюстни и субментални лимфни възли. Задължително се отстраняват двете подчелюстни слюнчени жлези, защото в паренхима на жлезата има множество лимфни възли, които биха могли да съдържат разсейки. Палпират се големите съдове на шията (a. carotis и v. jugularis externa), които не се лигират. Необходимо е да се лигират лицевата артерия и вена - това става на две местам каудално и краниално. Краниалното е малко пред предния ръб на масетериалния мускул, а каудалното - при сухожилието на m. digastricus. Ramus marginalis mandibulae е необходимо да се заази - той преминава успоредно на долночелюстния ръб, на около 2 см. каудално от него, но понякога - непосредствено до ръба на челюстта. След това се захваща вътрешният лист на фасцията, който ограничава субмандибуларната ложа, и се отслоява отзад напред - първоначално се започва със задния полюс на жлезата. За отправна точка се взема задното коремче на m. digastricus. В долния край на препарата се откриват лицевата артерия и вена, които преминават през паренхима на жлезата и се лигират непосредствено преди да навлязат в нея.

Целият препарат, който се състои от фасция, слюнчени жлези и лимфни възли, се захваща с инструмент и се издърпва извън оперативното поле. Лигира се изходният канал на подчелюстната жлеза, който заобикаля задния ръб на милохиоидния мускул. Внимава се да не се наранят лингвалният нерв, който е дистално, и подезичният нерв, който се очертава между задното коремче на m. digastricus и задния ръб на m. mylohyoideus. При премахването на субменталните лимфни възли и резецирането на супрахиоидните мускули е необходимо да се лигират субменталната артерия и вена - въпрки малкия си калибър те кървят доста силно. Постепенно се напредва в посока контралатералната ложа до пълното отстраняване на туморния препарат. Двустранно се поставят тръбни дренове; зашива се послойно - мускул срещу мускул, фасция срещу фасция и кожа срещу кожа. Мускулатурата се шие с конец 2/0 или 3/0, фасцията и подкожието - с 3/0, а кожата с шевен материал 5/0 или 6/0.

При супраомохиоидната дисекция се отстраняват допълнително горните и средните югуларни лимфни възли. За тази цел е необходимо кожният разрез да се разшири с допълнителни малки разрези по хода на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до неговата долна 1/3. След отпрепарирането на кожния слой дисекцията се започва с отделянето на средните и горните югуларни лимфни възли. Не се лигират двете вътрешни югуларни вени. Лигират се обаче v. facialis communis и a. facialis. Останалата част от супраомохиоидната дисекция се извършва както при стандартната супрахиоидна дисекция по метода на Ванах.

Пирин    Лицево - челюстна хирургия    Лимфни дисекции    Зъбни импланти    Нашият имплантологичен портал

Оперативен достъп - кожата е отпрепарирана, навлиза се в дълбочина, вижда се подкожната мастна тъкан

Базални импланти    Зъболекар в Пловдив    Цени на зъбните импланти    Адрес на нашата практика    Град Пловдив

Напредва се в дълбочина, отдолу е започната дисекцията на пакета лимфни възли. Добре се вижда подкожната мастна тъкан, която е различно изразена при различните индивиди. При шийни лимфни дисекции от какъвто и да е тип количеството мастна тъкан няма същсествено значение за техниката на провеждане на операцията или за прогнозата на заболяването; единствено при пациенти с по-къса шия оперативната интервенция се извършва технически по-трудно.

Напредва се в дълбочина, кожата е отслоена с цел по-добра видимост

Истината за базалните импланти    Синуслифт    Следдипломно обучение - нашата конгресна програма

Лявата субмандибуларна жлеза е вече отстранена

Целият препарат е отстранен, срязва се с цел фиксиращият агент (10 % разтвор на формалин) да прониква по-добре в дълбочина

Добре се виждат двете подчелюстни жлези - в двата края на препарата

Лицево - челюстна хирургия - цялата информация я един портал    Орална хиругия    Синус лифтинг    Зъболекар

Целият препарат е отстранен, вижда се свободната ложа

След отстраняване на пакета от лимфни възли заедно с двете субмандибуларни жлези остава едно значително по обем пространство. То трябва да се намали чрез плътно послойно обшиване, но и да се дренира адекватно с тръбен дрен - тъй като и най-старателното обшиване не може да затвори ложата напълно. В нея се формриа хематом, който е възможно да се инфектира с всички негативни последици от това. Тръбният дрен се свързва със спринцовка, която е добре да бъде с по-голям обем - 20 или 50 милилитра. Буталото на спринцовката се изтегля силно навън и се фиксира в това положение с дебела игра. По този начин спринцовката създава налягане, по-ниско от атмосферното вътре в оперативната рана. Така атмосферното налягане притиска кожата към подлежащите тъкани с всички благоприятни последици от това - по-бързо оздравяване, по-малко кървене и образуване на съдинителнотъканни мостчета между различните анатомични структури.

Вижда се празното пространство, останало след екстирпацията на подчелюстната жлеза

Хирургични ножици    Цена на зъбен имплант    Костна пластика    Планини в България    Зъболекари в България

Добре се вижда ходът на мускулните влакна на милохиоидния мускул

Материали за костна пластика    Импланти Neobiotech    Имплантатна система Dentium    Здравеопазване в България

Облекчителен кожен разрез за по-плътното затваряне на дефекта, тъй като остава излишък от кожа

Плътно зашиване на кожния достъп

Вижда се поставеният тръбен дрен

Къс френулум

Зашиване на подкожието - то е важно с оглед на това да не се получават плътни кожни гънки постоперативно. Такива гънки от своя страна пък са предпоставка за формиране на груби цикатрикси, които в лицево - челюстната област не са особено естетични. Естетиката обаче е малкият проблем в случая - по-големият проблем е склонноста към образуване на дехисценции в случай че няма подкожни шевове. Шевът фиксира тъканите плътно и осигурява добри условия за максимално бързо заздравяване на оперативната рана.

Кожен достъп към първичното огнище на тумора - карцином на долната челюст с ангажиране на пода на устната кухина

Резекция на долната челюст със запазване на нейния континуитет

Езикът се прошива с дебел конец и се изтегля нагоре с цел операторът да има добър достъп към пода на устната кухина

Резекция на тумора на пода на устната кухина

Основни хирургични манипулации    Антибиотици    Костна пластика в имплантологията    Диоден лазер    Хемангиом

Първичното огнище е отстранено, започва затаряне на оперативната рана

Долната повръхност на езика е зашита с плътен прекъснат шев

Затваряне и на оперативния достъп през долната устна